Revista Nova et Vetera

En la última década hemos sido testigos, ya sea como profesionales del sector salud, como pacientes o como espectadores de medios de comunicación, de la urgente necesidad de una reforma al actual Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, este modelo agonizante cargado de falta de cobertura, inequidad, inaccesibilidad, mala calidad, inseguridad e insostenibilidad financiera ya no soporta más regulaciones paliativas.
Para entender nuestro sistema, es adecuado analizar de manera retrospectiva el trascurrir de los sistemas de salud en Colombia; En este proceso es posible distinguir dos tiempos.

El primero inicia en la constitución de 1886 con el modelo higienista, donde la provisión de salubridad pública se limitaba a atender aspectos de tipo sanitario, mientras que la atención preventiva y curativa en salud era financiada por los propios usuarios, instituciones de caridad, o entidades administradoras que se fueron transformando desde la Caja Nacional de Previsión, pasando por  el Instituto Colombiano de Seguros Sociales hasta el Sistema Nacional de Salud, con la atención sectorizada como rasgo en común.

El segundo tiempo empieza desde 1991 con la Constitución Política que declara un estado social de derecho consagrando la vida como derecho fundamental, y por conexidad a ella su obligatoriedad para la provisión de servicios de salud. Este periodo coincidió con la crisis económica que estaba llevando a la ruina a toda Latinoamérica, y aceptando la tesis de que la causa era el modelo de Estado sobredimensionado con economías muy cerradas, se decide aplicar las políticas de revolución industrial y tecnológicas, empezando entonces la ola de privatización de las empresas públicas y dando camino abierto al libre funcionamiento del mercado; Esto unido a la necesidad de una reforma en salud que respondiera las necesidades de la época, lleva a la creación de un sistema de aseguramiento en salud de participación mixta circunscrito en la ley de oferta y demanda, pero a su vez regulado por el estado desde la norma, hoy conocida como Ley 100 de 1993.

Aunque no es la intención enfrascarnos en el eterno dilema de si la salud debe o no considerarse una mercancía, pues está demostrado que la libre competencia es una estrategia de mejoramiento en la producción de bienes y servicios con impacto en eficiencia y calidad, si es preocupante la perversa implementación del libre funcionamiento del mercado en el sistema de salud protegiendo el aseguramiento por encima de la generación y prestación del servicio de salud, aseguramiento que se encuentra en cabeza de las empresas promotoras de salud (EPS).

Si las Entidades Promotoras de Salud (EPS) son administradoras y no productoras de servicios de salud, ¿Con qué objetivo se aplicó la ley de libre competencia entre ellas?

Partiendo de la buena fe, podríamos afirmar que la libre competencia entre EPS sería garantía de calidad en la prestación del servicio de salud, puesto que sus ganancias dependen del número de afiliados, lo cual las impulsaría a contratar la mejor red de prestadores (IPS) para que el usuario las elija en el ejercicio de su libre escogencia de EPS. Sin embargo, aprovechando la posición dominante como pagador, y conscientes de que, ofrecer la mejor red de prestadores (IPS) les representa mayores costos y por ende menor rentabilidad, las EPS optaron por contratar con una red básica que cumpliera con los indicadores evaluados por el Estado sin considerar la calidad de los servicios de Salud que ofrecieran;  Para no ver afectado su número de afiliados, y sirviéndose de la desinformación de los usuarios, recurrieron a estrategias de persuasión por diferentes medios como promotores comerciales, prebendas a empleadores, entre otros.
Siendo las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) los verdaderos productores de Servicios de Salud, ¿existe realmente la libre competencia entre IPS?

Si bien en el SGSSS los usuarios son los consumidores de Servicios de Salud, quien paga dichos servicios son las contadas EPS, lo que las convierte en los verdaderos compradores del sistema, puesto que son las EPS quienes definen y contratan su propia red de prestadores (IPS) bajo los principios de economía y rentabilidad, y el usuario se obliga a recibir el servicio del prestador (IPS) que le asigne la EPS; esta situación de competencia imperfecta que surge de un mercado donde existe un número pequeño de compradores (usualmente son intermediarios) en los que se deposita el control y el poder sobre los precios del producto es conocida como oligopsonio, y como resultado de esta perversión del libre mercado, se genera una crisis en el productor al no recibir un precio razonable por los productos que elabora, en este caso, los prestadores de servicios de salud (IPS).

Esta situación de competencia imperfecta se corregiría si se garantizara al afiliado (paciente) la libre escogencia de los prestadores (IPS), pero si revisamos la normatividad colombiana al respecto, encontramos lo siguiente:

Ley 100 de 1993. Art. 159. Garantías de los afiliados. La escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios será dentro de la red de servicios que ofrezca cada Entidad Promotora de Salud.

Ley 1438 del 2011. Art. 3: Principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3.12 Los usuarios tendrán libertad de escogencia entre los prestadores de servicios de salud dentro de su red.

Tener la libre escogencia de prestador y estar restringido a una red de prestadores, es como tener la madre, pero tenerla muerta. No cabe duda que la red prestadora de servicios de salud es definida por las condiciones que beneficien el interés de la EPS más no la satisfacción del usuario.

Tras este análisis es inevitable concluir que desde el mismo momento de la redacción de la Ley 100/93 se consideró el oligopsonio como un elemento legal en el mercado del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

El oligopsonio de las EPS ha sido uno de los tantos causantes de la crisis hospitalaria vigente en Colombia, por no entrar a detalle en el efecto de, la competencia desleal producto de la verticalizacion de las EPS, la trasferencia del costo del riesgo a las IPS a través de la contratación por capitación, el proselitismo que desangra las finanzas de los Hospitales, la carga sobre los hospitales con la atención de los no asegurados, la dilación de pagos a las IPS a través de sistemáticas glosas, solo por nombrar unos ejemplos.

En consecuencia, es necesaria una reforma al Sistema de Salud Colombiano donde la participación en las leyes del mercado sea exclusiva de las Instituciones Prestadoras de Servicios de salud con garantía plena de libre escogencia por parte de los usuarios; y como alguna vez dijo el expresidente Julio C. Turbay Ayala “Tenemos que reducir la corrupción a sus justas proporciones”.

Referencias

Congreso de la República de Colombia. (1993). Ley 100. Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social integral y se dictan otras disposiciones.

Congreso de la República de Colombia. (2011). Ley 1438. Por la cual se reforma el Sistema general de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

Fundación Mexicana para la Salud. (1995). Innovaciones de los sistemas de salud: una perspectiva internacional. Capítulo 3. La Comparación de los Sistemas de Atención a la Salud. Capítulo 4. Mecanismos de regulación de los Sistemas de Salud. México. Medica panamericana.

Guerrero, R, Gallego, Al. (2011). Sistema de Salud de Colombia. México. Salud Pública de México. Vol 53, Suplemento 2.
Herrera, J. (2008). Una Breve Aproximación Teórica a Modelos de Monopsonio y Oligopsonio. Colombia.

Moncayo, E. (2003). Resultado de las Reformas del Consenso de Washington en los Países Andinos: estabilización incompleta, profundización de los desequilibrios sociales y crecimiento precario. Colombia. Economía y Desarrollo, Vol. 2, Numero 1.

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Oteo, L. (2005). Un Nuevo Contrato Social para un Sistema Nacional de Salud Sostenible. Tema 4. Institucionalización y Gobierno en el Sistema Nacional de salud. España. Editorial Ariel S.A.

*Juan Ricardo Rangel Peñaranda  
Médico Cirujano, Estudiante Especialización Auditoria en salud.
Contacto: (1)7533321 – 3177948336   @jrrangelp  jrrangelp@gmail.com